WHAT
什麼是CDR?
CHILD DEATH REVIEW
DEFINITION
DEFINITION
定義
本章包括兩部分，首先說明兒童死亡原因回溯分析的定義，接著簡介兒童死亡原因回溯分析在國外與台灣的推動歷程。
由跨單位跨領域代表組成的小組，分享該單位對於該兒童死亡個案相關紀錄，勾勒出導致兒童死亡的較完整脈絡情境，找出可改變的因素，提出具體建議，系統性減少類似死亡事件再發生[1-3]。
本章包括兩部分，首先說明兒童死亡原因回溯分析的定義，接著簡介兒童死亡原因回溯分析在國外與台灣的推動歷程。
由跨單位跨領域代表組成的小組，分享該單位對於該兒童死亡個案相關紀錄，勾勒出導致兒童死亡的較完整脈絡情境，找出可改變的因素，提出具體建議，系統性減少類似死亡事件再發生[1-3]。
兒童死亡原因回溯分析
嘗試將右圖分散在不同單位的記錄，像拼圖一樣勾勒出下圖造成這次死亡事件的較完整脈絡情境圖像。
譬如一個五歲小孩交通事故死亡的案例，警察局有報案紀錄，交通隊有現場調查記錄（包括誰騎機車載小孩？駕駛有沒有飲酒？肇事原因？現場環境因素？小孩有沒有戴安全帽？）。消防局救護車有現場受傷與生命跡象紀錄，醫院急診有傷害嚴重度與治療紀錄，地檢署檢察官與法醫有筆錄與相驗紀錄。社會局保護科可能有這位小孩曾經有兒虐通報紀錄，是否父母有接受低收入或身心障礙補助？健保署有這位小孩的過去就醫紀錄？是否過去有多次事故傷害紀錄？衛生局疾病管制科有這位小孩的預防接種記錄，可以間接反映家庭照護品質。幼托園所老師可能有這位小孩的一些個性以及與同伴相處習慣的相關紀錄。
嘗試將右圖分散在不同單位的記錄，像拼圖一樣勾勒出下圖造成這次死亡事件的較完整脈絡情境圖像。
譬如一個五歲小孩交通事故死亡的案例，警察局有報案紀錄，交通隊有現場調查記錄（包括誰騎機車載小孩？駕駛有沒有飲酒？肇事原因？現場環境因素？小孩有沒有戴安全帽？）。消防局救護車有現場受傷與生命跡象紀錄，醫院急診有傷害嚴重度與治療紀錄，地檢署檢察官與法醫有筆錄與相驗紀錄。社會局保護科可能有這位小孩曾經有兒虐通報紀錄，是否父母有接受低收入或身心障礙補助？健保署有這位小孩的過去就醫紀錄？是否過去有多次事故傷害紀錄？衛生局疾病管制科有這位小孩的預防接種記錄，可以間接反映家庭照護品質。幼托園所老師可能有這位小孩的一些個性以及與同伴相處習慣的相關紀錄。
跨領域代表
兒童死亡原因回溯分析小組是由不同專業領域代表組成，包含醫院（急診，小兒科，產科）醫師護理師社工師，警察局警務員調查員，消防局救護技術員，社會局社工師，教育局或學校教師，地檢署檢察官與法醫，衛生局不同業務管理師，衛生所公衛護理師，地方意見領袖等。不同專業領域代表固定參加回溯分析會議，彼此學習對方專業知識與觀點，腦力激盪適合在地的預防建議。
勾勒脈絡情境
兒童死亡原因回溯分析畢竟是事後的回溯討論，各單位可能沒有相關紀錄，或是紀錄也不是很詳細。與會各單位代表是根據紀錄來報告，由於大多不是第一線處理個案的人，所以無法在每次討論中都能確切瞭解根本原因。兒童死亡原因回溯分析堅持一個理念：一個兒童死亡事件是一個前哨警訊事件（sentinel event），提醒大家注意這個社區的健康與安全環境結構出問題。所以，兒童死亡原因回溯分析小組成員要有生態觀，由不同來源資料中，找出個人、社區與社會不同層級的交互作用關聯性，根據紀錄來報告勾勒推理出死亡事件的可能脈絡情境。
兒童死亡原因回溯分析小組是由不同專業領域代表組成，包含醫院（急診，小兒科，產科）醫師護理師社工師，警察局警務員調查員，消防局救護技術員，社會局社工師，教育局或學校教師，地檢署檢察官與法醫，衛生局不同業務管理師，衛生所公衛護理師，地方意見領袖等。不同專業領域代表固定參加回溯分析會議，彼此學習對方專業知識與觀點，腦力激盪適合在地的預防建議。
勾勒脈絡情境
兒童死亡原因回溯分析畢竟是事後的回溯討論，各單位可能沒有相關紀錄，或是紀錄也不是很詳細。與會各單位代表是根據紀錄來報告，由於大多不是第一線處理個案的人，所以無法在每次討論中都能確切瞭解根本原因。兒童死亡原因回溯分析堅持一個理念：一個兒童死亡事件是一個前哨警訊事件（sentinel event），提醒大家注意這個社區的健康與安全環境結構出問題。所以，兒童死亡原因回溯分析小組成員要有生態觀，由不同來源資料中，找出個人、社區與社會不同層級的交互作用關聯性，根據紀錄來報告勾勒推理出死亡事件的可能脈絡情境。
提出具體建議
執行兒童死亡原因回溯分析必須強調不是「究責」批鬥會議，是「未來導向」解決問題會議。在下一部分介紹國外的發展成果中可以看到，有許多具體建議不是針對死亡事件原因，而是針對相關行政流程再次檢視審議，譬如報案的標準作業流程改善，相關紀錄格式的修改，建立監測系統，改變組織編制等。如前所述，兒童死亡事件只是冰山露出海面的一角，透過多次死亡回溯分析討論類似事件，希望能勾勒出在海面下冰山的輪廓，提出改變系統結構的建議，避免未來有類似的兒童死亡事件再發生。
執行兒童死亡原因回溯分析必須強調不是「究責」批鬥會議，是「未來導向」解決問題會議。在下一部分介紹國外的發展成果中可以看到，有許多具體建議不是針對死亡事件原因，而是針對相關行政流程再次檢視審議，譬如報案的標準作業流程改善，相關紀錄格式的修改，建立監測系統，改變組織編制等。如前所述，兒童死亡事件只是冰山露出海面的一角，透過多次死亡回溯分析討論類似事件，希望能勾勒出在海面下冰山的輪廓，提出改變系統結構的建議，避免未來有類似的兒童死亡事件再發生。
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