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台灣推動歷程
台灣,大多數教學醫院都有例行的死亡病例討論,在社會工作專業人員也有進行重大兒虐死亡個案討論,但是沒有縣市跨局處代表針對所有兒童死亡個案進行討論的經驗。中華民國兒童健康聯盟在2015年舉辦兩場降低兒童死亡率的研討會,參考國外的經驗,建議政府應成立「兒童死因探討委員會」(child death review board)[9-11]。衛福部國民健康署於2016年底與2018年初分別委託「臺灣兒童死亡原因複審及分析先驅計畫」與「107年台灣兒童死因複審地方先驅計畫」兩個計畫,邀請國外專家來台舉辦教育訓練工作坊,在三個縣市(台中市,高雄市與花蓮縣)試辦兒童死亡原因回溯分析[12,13]。

大約同時,總統府司法改革國是會議第五分組議題5-5「兒少及性別友善的司法制度檢討」子題4「通盤檢討兒虐防治政策」2017年5月18日第六次會議決議第三點:請法務部研議建構「兒童死亡檢視」(child death review)機制,並修正相關法規就涉及6歲以下兒童死亡事件,報請檢察官進行死因調查之可行性[14]。
在一些關心兒童福利團體的倡議下,立法院於2019年3日29日三讀通過《兒童及少年福利與權益保障法》部分條文修正並於4日24日公告。第13條:中央衛生主管機關應進行六歲以下兒童死亡原因回溯分析,並定期公布分析結果。讓兒童死亡原因回溯分析有法源依據。法條上明訂「中央衛生主管機關應進行」,但是,還是必須要透過各地方縣市政府舉辦跨局處跨領域的兒童死亡原因回溯分析會議才可能收集較完整造成兒童死亡的相關脈絡資訊,與符合在地情境的預防建議,統整分析公布結果。因此國民健康署委託三個計畫[15-17],本計畫「推動縣市兒童死亡原因回溯分析」將成立專案辦公室,協助各縣市政府推動兒童死亡原因回溯分析。


專案辦公室的工作內容包括:
1.辦理兒童死亡原因回溯分析工作手冊修編,訂定標準作業機制,以供地方政府參據辦理轄區兒童死亡原因回溯分析。
2.成立輔導團隊,協助地方政府推動兒童死亡原因回溯分析。
3.邀請縣市地方政府參與推動兒童死亡原因回溯分析。
4.彙整參與縣市兒童死亡原因回溯分析內容,撰寫我國六歲以下兒童死亡原因回溯分析報告。
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